Gagal jantung

Gagal jantung adalah ketidak-mampuan jantung untuk mempertahankan curah jantung (cardiac output = CO) dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Sampai saat ini insiden gagal jantung kongestif masih tinggi, di Amerika Serikat ditemukan sekitar 4,6 juta penderita, dengan kira-kira 400.000 kasus baru setiap tahunnya. Di Eropa prevalensi gagal jantung kronik adalah 0,4 – 2,0 persen, dimana mortalitas mencapai 50% dalam lima tahun.3,4

ETIOLOGI

Penyebab gagal jantung kongestif dapat dibagi menjadi dua, yaitu penyakit miokard sendiri dan gangguan mekanik pada miokard.

1. Penyakit pada miokard sendiri, antara lain :
• Penyakit jantung koroner
• Kardiomiopati
• Miokarditis dan penyakit jantung reumatik
• Penyakit infiltratif
• Iatrogenik akibat obat-obat seperti adriamisin dan diisopiramid, atau akibat radiasi.
2. Gangguan mekanik pada miokard, jadi miokard sendiri sebenarnya tidak ada kelainan. Golongan ini dapat dibagi menjadi

·         Kelebihan beban tekanan (pressure overload). : hipertensi, stenosis Aorta, koartasio aorta , hipertrofi kardiomiopati

·         Kelebihan beban volume (Volume overload) : insufisiensi aorta atau mitral, left to right shunt, transfusi berlebihan.

·         Hambatan pengisian.: constrictive pericarditis tamponade

PATOFISIOLOGI

Pada awal gagal jantung, akibat CO yang rendah, di dalam tubuh terjadi peningkatan aktivitas saraf simpatis dan sistem renin-angiotensinaldosteron, serta penglepasan arginin vasopresin yang kesemuanya merupakan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat (Gambar 8.1).

Respon neurohumoral ini akan membawa keuntungan untuk sementara waktu. Namun setelah beberapa saat, kelainan sistem neurohumoral ini akan memacu perburukan gagal jantung, tidak hanya karena vasokonstriksi serta retensi air dan garam yang terjadi, akan tetapi juga karena adanya efek toksik langsung dari noradrenalin dan angiotensin terhadap miokard.

JENIS GAGAL JANTUNG

          Dari sekian banyak pembagian dari jenis gagal jantung, maka ada 2 (dua) yang kami sebutkan adalah  :

I. Gagal jantung akut dan kronis.

Gagal Jantung Kronis :

•       Etiologinya berkembang secara lambat

•       Jantung mempunyai waktu untuk berkompensasi (hipertrofi ventrikel)

•       Penderita sanggup mentoleransi penurunan cardiac  output

•       Bila ada faktor presipitasi ( a.l. aritmia cordis) ® dekompensasi akut.

Gagal Jantung Akut :

•      Etiologinya berkembang cepat / ada faktor presipitasi

•      Perfusi organ-organ tidak adekwat

•      Bendungan akut vena-vena ke ventrikel

•      Dekompensasi kordis terjadi secara tiba-tiba

•      Cardiac output (CO) menurun ® timbul gejala gagal jantung akut.

II. Gagal Jantung Kiri dan Kanan.

•      Bila etiologinya mengganggu fungsi ventrikel kiri seperti hipertensi dan   penyakit jantung koroner ®  GAGAL JANTUNG KIRI  (Left ventricular failure = LVF).

•      Bila etiologinya lebih mengganggu fungsi Ventrikel kanan seperti Infark   ventrikel kanan ®GAGAL JANTUNG KANAN (Right ventricular failure=RVF).  Kebanyakan RVF disebabkan oleh LVF.

DIAGNOSIS GAGAL JANTUNG

          Dalam menentukan diagnosis gagal jantung, disamping anamnesis, gejala dan tanda klinis yang ditemukan juga ditunjang oleh beberapa pemeriksaan antara lain : pemeriksaan laboratorium, radiologi, EKG dan  echokardiography. Namun demikian bahwa anamnesis dan pemeriksaan fisis diagnostik sangat menentukan dalam diagnosis awal dari penyakit ini.

GEJALA DAN TANDA-TANDA

Akibat bendungan di berbagai organ dan low output, pada penderita gagal jantung kongestif hampir selalu ditemukan:

a.     Gejala paru berupa : dyspnea, orthopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea.

b.     Gejala asistemik berupa lemah, cepat capek, oliguri, noktori, mual, muntah, asites, hepatomegali dan edema perifer.

c.      Gejala susunan saraf pusat berupa: insomnia, sakit kepala, mimpi buruk sampai delirium.

Pada kasus akut, gejala yang khas ialah gejala edema paru yang meliputi : dyspnea, orthopnea, tachypnea, batuk-batuk dengan sputum berbusa, kadang-kadang hemoptisis, ditambah gejala low output seperti: takikardia, hipotensi dan oliguri, beserta gejala-gejala penyakit penyebab atau pencetus lainnya seperti keluhan angina pektoris pada infark miokard akut. Apabila telah terjadi gangguan fungsi ventrikel kiri yang berat, maka dapat ditemukan pulsus alternans. Pada keadaan sangat berat akan terjadi syok kardiogenik.

Tanda khas pada auskultasi ialah adanya bunyi jantung ketiga (diastolic gallop). Dapat pula terdengar bising apabila terjadi dilatasi ventrikel. Pada paru hampir selalu terdengar ronki basah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk gagal jantung kongestif. Kelainan hasil pemeriksaan laboratorium tergantung dari penyakit dasar dan komplikasi yang terjadi. Seperti adanya peninggian enzim creatine kinase (CK) pada infark miokard, atau kultur darah positif pada endokarditis. Walaupun demikian, hampir semua penderita ditemukan adanya peningkatan jumlah sel-sel darah merah, dan penurunan P02 dan asidosis pada analisis gas darah akibat kekurangan oksigen.

PEMERIKSAAN EKG

Gambaran EKG pada penderita gagal jantung kongestif juga tergantung pada penyakit dasar. Akan tetapi pada gagal jantung kongestif akut, karena selalu terjadi iskemik dan gangguan fungsi konduksi ventrikel, maka hampir semua EKG dapat ditemukan gambaran takikardia, left bundlebranch-block dan perubahan segmen ST dan gelombang T

PEMERIKSAAN RADIOLOGI (FOTO TORAKS)

Pada foto toraks, sering ditemukan pembesaran jantung dan tandatanda bendungan paru. Apabila telah terjadi edema paru, dapat ditemukan gambaran kabut di daerah perihiler, penebalan interlobar fissure (Kerley's line). Sedangkan kasus yang berat dapat ditemukan efusi pleural.

Berdasarkan gejala sesak napas, New-York Heart Association (NYHA) membagi gagal jantung kongestif menjadi 4 klas yaitu :

Klas 1    :   Aktifitas sehari-hari tidak terganggu. Sesak timbul jika melakukan kegiatan fisik yang berat.

Klas 2    :   Aktifitas sehari-hari terganggu sedikit.

Klas 3    :   Aktifitas sehari-hari sangat terganggu. Merasa nyaman pada waktu istirahat.

Klas 4    :   Walaupun istirahat terasa sesak.

Diagnosis gagal jantung kongestif dapat ditegakkan menurut beberapa criteria, antara lain :

1.   Kriteria gagal jantung menurut Framingham Heart Study

a.            Kriteria Mayor

·               Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe

·               Dyspnoe On Effort

·               Peningkatan tekanan vena jugularis

·               Ronkhi paru

·               Kardiomegali

·               Udema paru akut

·               Gallop S3

·               Pemanjangan waktu sirkulasi > 25 detik)

·               Refluks hepatojugular

b.            Kriteria minor

·               Udema pergelangan kaki

·               Batuk malam

·               Hepatomegali

·               Efusi pleura

·               Takikardi (> 129 x/menit)

·               Penurunan kapasitas vital paru (1/3 dari maksimal)

c.            Kriteria mayor  atau minor

·               Penurunan berat badan lebih dari 4,5 kg selama 5 hari perawatan

Disebut gagal jantung kongestif bila memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 mayor dengan 2 minor.

PENATALAKSANAAN

Terapi diberikan untuk memudahkan aktivitas fisik, memperbaiki kualitas hidup dan meningkatkan harapan hidup.

Terapi  akan mencakup tiga aspek yaitu mengobati faktor penyebab gagal jantung, menghilangkan faktor-faktor yang dapat memperberat dan mengobati gagal jantungnya sendiri

Mengobati Penyebab

1. Operasi untuk memperbaiki penyempitan dan kebocoran katup, hubungan antara bilik-bilik jantung yang abnormal atau sumbatan arteri koroner
2. Obat-obatan, misalnya untuk mengobati dan mengontrol tekanan darah tinggi.
3. Operasi, obat dan radiasi untuk hipertiroid.

Menghilangkan Faktor-faktor yang Memperburuk

Menghentikan kebiasaan merokok, merubah pola makan, menghentikan kebiasaan minum alkohol dan melakukan olahraga ringan sampai sedang untuk memperbaiki kondisi tubuh secara keseluruhan. Tapi untuk gagal jantung yang berat penderita harus berbaring di tempat tidur.

Mengurangi konsumsi garam, karena konsumsi garam yang berlebihan akan mengakibatkan retensi cairan yang mempengaruhi pengobatan.

Cara yang paling sederhana untuk memeriksa retensi cairan tubuh adalah dengan menimbang berat badan setiap hari. Penambahan berat badan lebih dari 1 kg sehari hampir dapat dipastikan disebabkan oleh retensi cairan. Penambahan seperti ini setiap hari dapat menandakan bahwa gagal jantung semakin berat. Karena pentingnya penimbangan ini, maka penderita disarankan untuk menimbang pada waktu yang sama setiap hari, biasanya segera setelah bangun tidur, setelah buang air kecil dan sebelum sarapan. Timbangan yang digunakan harus sama, jumlah pakaian yang digunakan relatif sama dan dibuat catatan tertulis setiap hari.

Pengobatan Gagal Jantung

Terapi terbaik adalah pencegahan atau terapi dini faktor penyebab.

Gagal Jantung Kronis

1. Mengurangi konsumsi garam

2. Diuretik untuk meningkatkan pembentukan urin, dibarengi suplemen kalium.

3. Digoksin untuk menambah kekuatan kontraksi dan mengurangi denyut yang terlalu cepat.

4. Vasodilator untuk melebarkan arteri, vena atau keduanya. Yang banyak dipakai adalah ACE inhibitor, melebarkan arteri dan vena, nitrogliserin melebarkan vena dan hydralazine melebarkan arteri.

5. Antikoagulan. Bilik jantung yang membesar dan tidak berkontraksi dengan baik dapat menyebabkan timbulnya gumpalan darah yang bila terlepas ke aliran darah dapat merusak organ lain seperti otak sehingga menyebabkan stroke.

6. Transplantasi jantung, dilakukan pada pasien yang tidak membaik dengan obat-obatan.

7. Kardiomioplasti adalah operasi eksperimental. Dilakukan dengan memindahkan otot besar pada punggung pasien untuk membungkus jantung dan distimulasi dengan pacemaker buatan. Operasi eksperimental yang lebih baru dilakukan dengan membuang otot jantung yang tidak berfungsi pada pasien dengan gagal jantung berat.

Gagal Jantung Akut

Bila terjadi penimbunan cairan tiba-tiba dalam paru-paru, penderita gagal jantung akan mengalami sesak napas hebat sehingga memerlukan masker oksigen konsentrasi tinggi.

Pemberian diuretik melalui vena dan digoxin dapat memperbaiki kondisi secara dramatis. Nitrogliserin yang diberikan di bawah lidah atau intravena akan melebarkan vena dan mengurangi jumlah cairan dalam paru-paru.

Morfin diberikan untuk menenangkan pasien, menurunkan jumlah pernapasan, memperlambat detak jantung sehingga bisa mengurangi beban kerja jantung.

KEGAGALAN TERAPI

Beberapa faktor penyebab terapi yang diberikan tidak berhasil seperti yang diharapkan

1. Diagnosis terlambat

2. Terapi suboptimal

3. Kepatuhan terapi

4. Keterbatasan efektifitas dan efek samping

USAHA-USAHA PERBAIKAN TERAPI

•Tepat diagnosis

•Tepat terapi

–Terapi farmakologis yang lebih baik

–Penggunaan alat dan tindakan bedah

–Terapi sesuai dengan guideline yang ada

•Kepatuhan

•Peranan perawat dan kebijakan pelayanan yang lebih baik